姓 名

性别

出生日期

工 作单 位

职务

报考学科、专业名称

政 治面 貌

政治、思想、工作表现：

何时何地受过何种奖励或处分：

本人有无犯罪记录？是否曾被列入失信黑名单？

直系亲属、配偶有无重大问题（含犯罪记录、被列失信黑名单）？

*考生所在单位组织部门审查意见：

盖 章（党组织公章）

          年   月   日